Injectable Naloxone: the wave of the future…and the past

Ningún producto de naloxona disponible actualmente es perfecto. Hasta que no se desarrolle un producto de naloxona, se envase, se haga asequible y accesible para los consumidores de drogas, con la aportación al proceso de los consumidores de drogas, ninguno lo será.

Además, la naloxona es sólo una pieza del rompecabezas, no una solución. Es una tirita en una herida abierta que la guerra contra las drogas ha creado y sigue agravando. La oferta de drogas no regulada y peligrosa -resultado directo de la prohibición, el imperialismo estadounidense y la guerra racista contra las drogas- no se arreglará con naloxona. Necesitamos un cambio sistémico, recursos y soluciones innovadoras.

Esta página es una versión resumida de la guía Naloxona inyectable: la ola del futuro... y del pasado. 

Read on if you are:

• Introducing choice of product to your participants or responding to demand for injectable naloxone
• Struggling to meet demand and scale-up to saturation with more expensive nasal products 
• Exploring the purchase of low-cost generic naloxone for higher volume distribution

Remedy Alliance/For the People proporciona acceso a grandes volúmenes de naloxona de bajo costo y gratuita a los programas de reducción de daños, pero lo hace en el contexto de un llamamiento más amplio al cambio sistémico que incluye, entre otros, los siguientes aspectos: 

Immediate implementation of safe supply 

Ampliación de las tecnologías avanzadas y accesibles de comprobación de drogas

An end to the racist war on drugs and mass incarceration of people who use and sell drugs 

Robust low-threshold funding and resource allocation to harm reduction and mutual aid projects who are providing access to life-saving material resources to people who use drugs 

Apoyo a estrategias innovadoras de distribución de suministros, como la venta por correo, las máquinas expendedoras y los modelos de ayuda mutua, que hacen llegar los recursos materiales a las manos de personas que no tienen acceso a los programas tradicionales. 

Contents

Injectable naloxone basics

The facts

Syringes in IM naloxone kits

Preferences: nasal vs injectable 

Why increase distribution of injectable naloxone? 

Materials & Resources

Injectable naloxone basics: 

The generic injectable naloxone vials that are distributed by harm reduction programs are primarily made by Pfizer pharmaceuticals (orange caps, left), Hikma pharmaceuticals (purple caps, middle), Somerset (blue caps, right), Aurobindo (not pictured) or other generic manufacturers.

The vials of naloxone most commonly distributed are 0.4mg/1ml, which means there is 0.4mg of the drug naloxone suspended in 1ml of fluid. For reference, this is 1/10th the amount of drug in nasal Narcan and generics by Teva, Sandoz and Padagis, which contain 4mgs of the drug in 0.1ml of fluid.

Naloxone vials for injection do not contain the equivalent amount of the drug as in the nasal devices. 

Estos equivalentes son simplemente equivalentes de medida, porque la vía de administración importa cuando se habla de naloxona, así queun aereosol nasal de 4mg no es realmente equivalente a inyectar a alguien con 10 viales de naloxona porque el fármaco se absorbe de forma diferente dependiendo de la vía de administración. Sin embargo, con el producto Zimhi, al tratarse también de una inyección intramuscular, los 5mg equivalen a la cantidad de naloxona de 12,5 viales de naloxona, ya que tiene la misma vía de administración.

0,4mg/1ml de naloxona es una dosis estándar para iniciar el proceso dereversión de la sobredosis, pero es importante administrar la dosis completa - por favor,no "microdosifique" la naloxona inyectable inyectando sólo un cuarto o la mitad del vial, esta cantidad de fármaco (0,1mg o 0,2mg) probablemente no es suficiente naloxona para revertir con éxito una sobredosis.

The facts

Generic intramuscular 0.4mg/1ml naloxone is effective in reversing opioid overdoses– including fentanyl overdoses. 

One common misunderstanding about the administration of naloxone is that a higher dose or administering multiple doses in quick succession makes the naloxone work faster or that the overdose reversal was only successful based on the number of doses that were reportedly used. This misunderstanding is exploited by manufacturers of higher-dose naloxone products.

All formulations and potencies of naloxone take 1-3 minutes (average) to begin to take effect–sometimes longer–and any form of naloxone may possibly require a subsequent dose after the first few minutes, depending on the overdose.

If you give 4 doses of nasal NarcanⓇ (16 mgs) in rapid succession during an overdose, it does not make it work any faster than if you give one dose of nasal NarcanⓇ (4mg) or one dose of injectable naloxone (0.4mg), wait, perform rescue breathing, and administer a second dose if needed after several minutes. 

Bigger doses cause worse withdrawal symptoms

Cuando la naloxona alcanza su concentración máxima (aproximadamente 30 minutos para 4 mg por vía nasal y 25 minutos para vía IM), una persona dependiente de opiáceos puede sentir síntomas de abstinencia de intensidad variable en función de la cantidad de naloxona administrada.

La gravedad de los síntomas de abstinencia es importante para los consumidores de drogas dependientes de opiáceos y para las personas que toman opiáceos para el tratamiento del dolor crónico. Las experiencias de abstinencia extremas son potencialmente peligrosas, dolorosas y traumatizantes. Pueden provocar sentimientos negativos hacia la naloxona y las personas que la administran, o dar lugar a una mayor encubrimiento del consumo de drogas para evitar que se administre la naloxona.

La introducción de un producto de naloxona IN de 8 mg y la posible introducción futura de un producto de nalmefeno de potencia similar y mayor duración de acción podría llevar plausiblemente a algunas personas que consumen opioides a evitar llevarlo.

Todas las formas de naloxona pueden tardar más o ser menos eficaces en caso de sobredosis donde se ha hecho uso de varias drogas.

Los factores que complican los casos de sobredosis y que pueden afectar a la eficacia de cualquier forma de naloxona son la adición a otras drogas, especialmente benzodiacepinas, alcohol o algunas sustancias que ahora se encuentran con más frecuencia en el suministro de fentanilo en la calle, como la xilacina.

La naloxona siempre ha tenido que trabajar más en los casos de sobredosis por varias sustancias, especialmente en los que contienen benzodiacepinas. Es habitual que los servicios de primeros auxilios informen acerca de la administración de múltiples dosis de naloxona, además de requerir el manejo de las vías respiratorias y la respiración artificial de rescate, un componente crucial para revertir cualquier sobredosis, pero especialmente cuando el tiempo de respuesta es más largo y resulta más difícil reanimar a alguien. 

Todo sobre las jeringuillas de los kits de naloxona intramuscular

Incluir el tamaño adecuado

Las jeringuillas incluidas en un kit de naloxona IM deben tener entre 1'-1,5" de longitud, contener entre 1-3ml de líquido y ser de al menos 25g-21g. Las jeringuillas IM deben tener un calibre lo suficientemente grande como para atravesar la ropa, y lo suficientemente largas como para penetrar a través de la piel y las capas de grasa hasta la capa muscular en cuerpos de cualquier tamaño.

Syringes - paraphernalia or medical device? 

Desde el punto de vista legal, las jeringuillas incluidas en un kit de naloxona inyectable son los dispositivos recetados necesarios para administrar un medicamento y, por lo tanto, están exentas de las leyes que prohíben la "parafernalia para inyectar drogas ilegales": entran en la misma categoría legal que las jeringuillas necesarias para inyectarse insulina, FIV o THS.

Por desgracia, las fuerzas del orden (policía) pueden no tener conocimiento de esta diferencia o no estar dispuestas a reconocerla. Poseer drogas, jeringuillas y demás parafernalia, e incluso naloxona nasal o inyectable para ayudar a otra persona en apuros, expone a las personas a un gran riesgo de sufrir lesiones corporales o de morir a manos de las fuerzas del orden, un peligro que corren de forma desproporcionada las personas que consumen drogas, especialmente las personas que consumen drogas que son negras, indígenas, latinas, profesionales del sexo, trans y de género no conforme. 

The problem of syringe scarcity

Many places in the US do not have access to syringe services programs or pharmacies that are willing and able to sell syringes without a prescription. In these areas, some might use the included IM syringes to inject other drugs in a moment of no other option, leaving the kit incomplete in the event the naloxone is needed.

If you are distributing injectable naloxone to people who use drugs in an environment where there is inadequate or zero access to other harm reduction services, it is important to advocate for expansion of harm reduction services in tandem with your naloxone distribution, including syringe access. You can also include explicit information on the naloxone kit targeted to law enforcement explaining that the syringes are medical devices for the administration of a life saving medication and not paraphernalia.

This is a syringe scarcity problem, a problem with paraphernalia laws at the state level and/or a misunderstanding of them at the local level, a law enforcement problem, a war on drugs problem, and a problem with inadequate access to harm reduction services in the majority of the US. 

Preferences, nasal vs injectable. 

Preference for one form of naloxone over another depends entirely on the person, the program, the community experience, familiarity with both forms of naloxone and accessibility of different products. In places where both options are offered, people often have strong preferences for one over the other, or a preference for both for different situations or different drugs or different people.

Ideally, all people who use drugs should have choice, and they should have access to enough naloxone of either or both forms to support peer distribution and have enough on hand for any overdoses they are likely to witness. If you can scale up your distribution to meet this need with one form or the other–that is ideal and that will get closer to saving the most lives. However, if you cannot do this with one form of naloxone–it is highly encouraged to seek out multiple sources and forms of naloxone to ensure that you have an adequate supply. 

Benefits and challenges associated with the different available forms of naloxone

So WHY increase distribution of injectable naloxone? 

As the drug supply becomes increasingly dangerous and unstable and we lose over 100,000 people a year to preventable overdose death–one thing that we know for sure is that nowhere in the US is enough naloxone being distributed, especially directly to people most likely to witness overdoses. 

Injectable naloxone is affordable.

La asignación masiva de recursos en los últimos años ha dado lugar a que grandes volúmenes de naloxona adquirida con fondos federales y estatales vayan a parar a la policía, las coaliciones prohibicionistas antidroga y otras organizaciones más "aceptables" que no proporcionan un acceso sólido a las personas que consumen drogas ni operan dentro de un marco de reducción de daños.

Los grupos de reducción de daños y de ayuda mutua siguen careciendo de recursos suficientes y siguen luchando por acceder a los volúmenes reales de naloxona que necesitan distribuir a sus comunidades. El coste prohibitivo de los productos de naloxona nasal y su predominio en el ámbito de la financiación pública han creado de hecho un límite de volumen en la distribución de naloxona y han dado lugar indirectamente a una mentalidad de escasez de recursos profundamente arraigada.

Para que los programas de reducción de daños sean realmente capaces de ampliar la distribución hacia la "saturación" y la distribución de naloxona en función de las necesidades, debe considerarse un producto asequible. Actualmente, el único producto asequible es la naloxona genérica inyectable, por lo que es imperativo que los recursos y la atención se dirijan de nuevo a este recurso bien probado.

Intramuscular naloxone is easy to use.

The harm reduction community has over 26 years of experiential evidence that injectable naloxone is acceptable and usable in an overdose situation. In the early days of naloxone distribution, programs were primarily focused on getting naloxone to people who inject drugs, so there was a high likelihood that people may already have experience with using syringes and preparing injections.

However, with the rise in overdoses from drugs consumed by smoking, snorting or taken orally, the recipient of naloxone may not have experience using syringes. Similarly, for concerned friends, family, or the general public may be less familiar using an injected product. Nasal naloxone is a good choice for people with no experience administering naloxone or extreme discomfort with the idea of injecting a medication. However, if access to nasal naloxone is limited or unavailable altogether, it has been demonstrated that people will be open to the injectable option with some training and support, rather than carry no naloxone at all.

Additionally, less-stigmatized injectable medicines are extremely common in out-of-hospital settings and a routine part of our healthcare system-–i.e. insulin, In Vitro Fertilization (IVF) treatment or Hormone Replacement Therapies (HRT). Instructing someone with no experience with injectables on how to draw up the naloxone and inject it intramuscularly can also be done in minutes.

Here are some examples of simple instructions on IM naloxone administration from Community Health Project in Los Angeles, CA. 

It is legal to distribute injectable naloxone, and injectable naloxone is an FDA-approved product for use in community distribution programs. 

There is no prohibition on the distribution of injectable naloxone from any federal agency. The FDA issued a clarifying statement in 2019 that generic “vial and syringe” naloxone was an FDA-approved product for the treatment of overdose reversal. In 2020, SAMHSA even issued a COVID-19-specific guidance that encourages the use of injectable naloxone during an overdose emergency if the responder feels that nasal naloxone administration poses additional COVID risk. Federal funds may be used to purchase injectable naloxone and are used this way in many states.

If you are being told that state and federal funds cannot be used to purchase injectable naloxone, or that community-based naloxone distribution programs are prohibited from distributing injectable naloxone, this is untrue. Please contact us and we can assist in clearing this up. 

Distributing IM naloxone does not increase the risk of needlesticks.

There is no evidence that providing people likely to witness an overdose event with injectable naloxone results in an increase in needlestick injuries. 

Are there materials and resources available about IM naloxone?

Yes! There are several decades worth. There are stickers and comics and posters and brochures, and videos and animations–all showing how to administer injectable naloxone. However, as with anything in harm reduction practice, the best materials are made by people who use drugs and people in your own community–where you can adapt to your particular needs, experiences and context. We strongly recommend adapting any of the available materials if you can, and if you cannot, try downloading some of the available materials that you like the best and make sure to credit the original artist or program. Keep it simple, accurate, clear and relevant to your community. 

Want to learn more? Check out the full guide to IM naloxone.